درمان اسکیزوفرنی با rtms و بدون دارو

اسکیزوفرنی یک اختلال جدی روان‌پزشکی است که می‌تواند فکر، احساس و رفتار فرد را تحت تأثیر قرار دهد و زندگی روزمره او را دشوار کند. بسیاری از بیماران با وجود مصرف منظم دارو، همچنان دچار علائمی مثل بی‌انگیزگی، گوشه‌گیری، کاهش ارتباط اجتماعی یا توهمات شنیداری مقاوم هستند.

در چنین شرایطی، درمان اسکیزوفرنی با rTMS (تحریک مغناطیسی تکراری فراجمجمه ای مغز)به‌عنوان یک روش غیرتهاجمی و بدون نیاز به جراحی مطرح می‌شود. در این روش با استفاده از پالس‌های مغناطیسی، بخش‌های خاصی از مغز تنظیم می‌شوند تا شدت برخی علائم کاهش پیدا کند. این درمان معمولاً عوارض دارویی کمتری دارد و در برخی بیماران می‌تواند به‌عنوان درمان کمکی مؤثر باشد.

در ادامه، به‌صورت خلاصه و کاربردی توضیح داده می‌شود که rTMS چیست، چگونه عمل می‌کند، برای چه افرادی مناسب‌تر است و از نظر علمی چه جایگاهی در درمان اسکیزوفرنی دارد  برای کسب  اطلاعات دقیق‌تر، با ما همراه باشید.

rTMS چیست و چگونه بر اسکیزوفرنی اثر می‌گذارد؟

rTMS روشی است که در آن با استفاده از یک دستگاه مخصوص، پالس‌های مغناطیسی ملایم از روی پوست سر به بخش‌های مشخصی از مغز فرستاده می‌شود. این روش غیر تهاجمی بوده، بیهوشی لازم ندارد و معمولاً دردناک نیست. فرد در طول جلسه بیدار است و روی صندلی می‌نشیند و درمان را دریافت می‌کند.

این پالس‌های مغناطیسی باعث می‌شوند فعالیت سلول‌های عصبی در ناحیه هدف تنظیم شود. در اسکیزوفرنی، برخی بخش‌های مغز کم‌فعال و برخی بیش‌فعال هستند. TMS تلاش می‌کند این عدم تعادل را اصلاح کند تا عملکرد مغز متعادل‌تر شودبرای علائم منفی مانند بی‌انگیزگی و گوشه‌گیری، معمولاً ناحیه جلوی مغز تحریک می‌شود تا فعالیت آن افزایش یابد. برای توهمات شنیداری مقاوم، بخشی از مغز که با پردازش صدا مرتبط است هدف قرار می‌گیرد تا فعالیت بیش‌ازحد آن کاهش پیدا کند. مطالعات نشان داده‌اند که پس از چند جلسه درمان، ارتباط بین سلول‌های مغزی منظم‌تر می‌شود و برخی علائم کاهش می‌یابد.^{rtms for treating the symptoms of schizophrenia}

 درمان بدون دارو اسکیزوفرنی برای چه بیمارانی مناسب است؟

روش‌هایی مانند TMS و rTMS معمولاً برای بیمارانی در نظر گرفته می‌شود که با وجود مصرف منظم داروهای استاندارد، هنوز علائم آن‌ها به اندازه کافی کنترل نشده است یا عوارض دارو، کیفیت زندگی‌شان را تحت تاثیر قرار داده است؛ البتهف قبل از شروع درمان، ارزیابی دقیق روان‌پزشکی انجام می‌شود تا مشخص شود این روش برای فرد مناسب هست یا خیر.

در ادامه کاندیدای مناسب درمان با TMS را بررسی خواهیم کرد.

•         بیماران مقاوم به درمان دارویی؛ این افراد حداقل دو داروی ضد روان‌پریشی آتیپیک را با دوز و مدت مناسب امتحان کرده‌اند اما علائم منفی یا توهمات مقاوم همچنان باقی مانده است، rTMS در این گروه می‌تواند کاهش ۲۰ تا ۵۰ درصدی علائم منفی ایجاد کند.
•        بیمارانی که عوارض شدید دارویی را تجربه کردند؛ عوارضی مانند افزایش وزن شدید، خواب‌آلودگی مداوم، لرزش یا مشکلات هورمونی، کیفیت زندگی را پایین می‌آورد. rTMS با عوارض بسیار خفیف گزینه‌ای عالی برای این افراد است.
•       افرادی که نگران وابستگی دارویی هستند؛ بیماران اسکیزوفرنی که از وابستگی به داروهای ضد روان‌پریشی می‌ترسند یا به دلیل مسائل فرهنگی و اجتماعی (برچسب «داروی اعصاب»، شرم و قضاوت اطرافیان) درمان را رد یا رها می‌کنند، rTMS گزینه‌ای ایده‌آل است.

 درمان اسکیزوفرنی با rtms چقدر طول میکشد؟

دوره درمان اسکیزوفرنی با rTMS معمولاً بین ۲۰ تا ۳۰ جلسه است و اغلب پنج روز در هفته انجام می‌شود. هر جلسه حدود ۲۰ تا ۴۰ دقیقه زمان می‌برد و بیمار در طول درمان بیدار است و پس از پایان جلسه می‌تواند به کارهای روزمره خود برگردد. اگر هدف درمان کاهش توهمات شنیداری باشد، گاهی در ۱۰ تا ۱۵ جلسه اول هم می‌توان نشانه‌های بهبود را دید. اما برای علائم منفی مانند بی‌انگیزگی و گوشه‌گیری، معمولاً یک دوره کامل ۴ تا ۶ هفته‌ای لازم است تا اثرات پایدارتر ظاهر شود.

بسیاری از بیماران از هفته دوم متوجه تغییرات مثبت می‌شوند و این اثرات می‌تواند تا چند ماه بعد از پایان دوره باقی بماند. با اینکه تعهد به جلسات منظم مهم است، اما بیشتر افراد روند درمان را قابل تحمل می‌دانند.^{The effects of tms on negative symptoms in schizophrenia patients}

درصد موفقیت درمان اسکیزوفرنی با rTMS چقدر است؟

میزان موفقیت درمان اسکیزوفرنی با rTMS به این بستگی دارد که کدام علامت هدف درمان باشد. در مورد علائم منفی، پژوهش‌ها نشان می‌دهند که حدود ۴۰ تا ۶۰ درصد بیماران بهبود قابل توجهی را تجربه می‌کنند. این بهبود معمولاً به صورت افزایش انگیزه، بهتر شدن ارتباط اجتماعی و عملکرد روزمره دیده می‌شود.

در مورد توهمات شنیداری مقاوم، در برخی مطالعات حدود ۴۰ تا ۵۰ درصد بیماران کاهش محسوس در شدت صداها را گزارش کرده‌اند. البته پاسخ به درمان در افراد مختلف متفاوت است و عواملی مثل تعداد جلسات و نوع پروتکل درمانی می‌تواند روی نتیجه تأثیر بگذارد.
در مجموع، rTMS برای همه بیماران معجزه‌آسا نیست، اما در درصد قابل توجهی می‌تواند علائم مقاوم را کاهش دهد و کیفیت زندگی را بهتر کند.^{Statistical analysis}

 مزایا درمان اسکیزوفرنی با rTMS

rTMS مزایای مهمی دارد که آن را از بسیاری روش‌های دیگر متمایز می‌کند:

•  غیرتهاجمی و بدون نیاز به بیهوشی یا بستری
•  عوارض جانبی بسیار کم، معمولاً سردرد خفیف یا ناراحتی موضعی
•  امکان انجام در مطب یا کلینیک سرپایی
•  بهبود احتمالی عملکرد شناختی، مثل حافظه کاری و تمرکز
•  عدم ایجاد افزایش وزن یا مشکلات متابولیک برخلاف برخی داروها
• امکان تکرار دوره‌ها در صورت نیاز بدون خطر تجمعی بالا

این ویژگی‌ها باعث می‌شوند بیماران تحمل درمان را بهتر داشته باشند و کیفیت زندگی‌شان ارتقا یابد.

 معایب و عوارض درمان اسکیزوفرنی مقاوم به درمان با rTMS

هرچند rTMS ایمن تلقی می‌شود، اما محدودیت‌هایی نیر دارد:

1.        اثربخشی متغیر بین افراد (نه همه پاسخ می‌دهند) 
2.        نیاز به جلسات متعدد و تعهد زمانی بالا 
3.        هزینه نسبتاً بالا (اگر بیمه پوشش ندهد) 
4.        عوارض شایع خفیف: سردرد (۱۰–۳۰ درصد)، ناراحتی پوست سر، سرگیجه موقت 
5.       عوارض نادر: احتمال تشنج (0.1 درصد)، تشدید موقت علائم روان‌پریشی 

·   با این حال، بررسی‌های تخصصی و ایمنی نشان می‌دهند که بیماران اسکیزوفرنی، ریسک بیشتری برای عوارض ندارند.

مراحل درمان اسکیزوفرنی با rTMS چگونه است؟

درمان با TMS یا rTMS به صورت مرحله‌ای انجام می‌شود و قبل از شروع، ارزیابی دقیق بیمار ضروری است تا بهترین نتیجه حاصل شود.

مرحله ۱: ارزیابی تخصصی قبل از درمان

در این مرحله، پزشک تاریخچه کامل روان‌پزشکی بیمار را بررسی می‌کند، مقیاس‌هایی مثل PANSS یا SANS برای ارزیابی شدت علائم به کار می‌گیرد، داروهای مصرفی بررسی می‌شوند و EEG پایه انجام می‌شود. در برخی موارد، MRI یا نقشه‌برداری مغزی نیز برای تعیین دقیق محل تحریک مورد استفاده قرار می‌گیرد.

مرحله ۲: طراحی پروتکل درمانی و تنظیم دستگاه

بر اساس علامت غالب بیمار، پروتکل انتخاب می‌شود: معمولاً فرکانس ۱ هرتز برای توهمات شنیداری و ۱۰–۲۰ هرتز برای علائم منفی. آستانه حرکتی (motor threshold) فرد تعیین می‌شود و شدت تحریک (معمولاً ۱۰۰–۱۱۰ درصد MT) تنظیم می‌گردد.

مرحله ۳: شروع جلسات rTMS و ارزیابی پیشرفت

بیمار روی صندلی راحت می‌نشیند و کویل روی سر قرار می‌گیرد. هر جلسه شامل صدها تا هزاران پالس مغناطیسی است. بیمار هوشیار است و می‌تواند با درمانگر صحبت کند. پس از هر ۵–۱۰ جلسه، علائم دوباره ارزیابی شده و در صورت نیاز پروتکل جلسه‌های بعدی تنظیم می‌شود.^{rTMS in Treatment-Resistant Auditory Hallucinations of Schizophrenia}

مقایسه rTMS با سایر روش‌های درمان اسکیزوفرنی

همانطور که گفته شد rTMS در درمان اسکیزوفرنی مزایای بسیاری دارد و در برخی شرایط مکمل یا جایگزین روش‌های دیگر محسوب می‌شود.  در ادامه این روش درمانی را با سایر روش های درمانی موجود مقایسه خواهیم کرد:

rTMS در مقایسه با داروهای ضدروان‌پریشی

داروهای ضدروان‌پریشی پایه درمان علائم مثبت بیماری هستند و معمولاً مؤثرند، اما می‌توانند عوارض متابولیک، افزایش وزن و مشکلات حرکتی ایجاد کنند. rTMS عوارض بسیار کمتری دارد، اما اثر آن بر علائم مثبت مانند توهم و هذیان معمولاً کمتر است. اغلب ترکیب دارو و rTMS بهترین نتیجه را فراهم می‌کند.

rTMS در مقایسه با ECT

ECT برای بیماران با کاتاتونیا یا افسردگی شدید همراه با روان‌پریشی بسیار مؤثر است، اما نیاز به بیهوشی دارد و می‌تواند عوارض شناختی بیشتری ایجاد کند. rTMS ایمن‌تر، غیرتهاجمی و قابل تکرار است، اما اثر آن معمولاً ملایم‌تر تلقی می‌شود و برای برخی علائم نیاز به زمان بیشتری دارد.

نقش روان‌درمانی در کنار rTMS

استفاده از rTMS به تنهایی می‌تواند به کاهش برخی علائم اسکیزوفرنی کمک کند، اما ترکیب آن با روان‌درمانی اثربخشی بیشتری دارد. روان‌درمانی شناختی-رفتاری مخصوص روان‌پریشی (CBT for psychosis) و آموزش مهارت‌های اجتماعی می‌توانند به بیماران کمک کنند تا بهتر با افکار و رفتارهای خود کنار بیایند و تعامل اجتماعی‌شان بهبود یابد.

rTMS با تنظیم فعالیت مغز، اغلب باعث می‌شود بیمار پذیرش و توجه بیشتری نسبت به جلسات روان‌درمانی داشته باشد، در نتیجه یادگیری مهارت‌ها و تغییر رفتار راحت‌تر و اثرات درمان طولانی‌تر خواهد بود. ترکیب این دو روش، شانس بهبود عملکرد روزمره و کیفیت زندگی را افزایش می‌دهد.

آیا درمان بدون دارو اسکیزوفرنی امکان‌پذیر است؟

درمان کامل اسکیزوفرنی بدون هیچ دارویی برای بیشتر بیماران هنوز ممکن نیست؛ زیرا علائم مثبت مانند هذیان و توهم اغلب به داروهای ضد روان‌پریشی نیاز دارند. اما برای علائم منفی که باعث کاهش کیفیت زندگی می‌شوند، روش‌های بدون دارو مانند rTMS می‌توانند نقش مهمی ایفا کنند. مطالعات نشان می‌دهند که در برخی بیماران، به ویژه کسانی که علائم منفی غالب دارند، rTMS به تنهایی یا با دوز پایین دارو، بهبود قابل توجهی ایجاد می‌کند.

در عمل، بسیاری از متخصصان rTMS را به عنوان مکمل استفاده می‌کنند تا دوز دارو را کاهش دهند و عوارض را کم کنند. به گفته یکی از محققان برجسته در زمینه نورومدولاسیون: «rTMS نمی‌تواند اسکیزوفرنی را ریشه‌کن کند، اما می‌تواند بخش مهمی از علائم مقاوم را بهبود بخشد و زندگی روزمره را آسان‌تر کند.» بنابراین، درمان بدون دارو یا کم‌دارو در موارد خاص امکان‌پذیر است، اما همیشه باید تحت نظارت متخصص انجام شود.^{Therapeutic Impact of rTMS in Schizophrenia}

چه افرادی کاندید مناسب درمان اسکیزوفرنی با rTMS نیستند؟

با اینکه rTMS روشی ایمن و غیرتهاجمی است، اما برای همه افراد مناسب نیست و قبل از شروع درمان باید شرایط هر بیمار به‌دقت بررسی شود. به طرو کلی افراد زیر کاندیدای مناسبی برای این روش درمانی نیستند:

·         افرادی که سابقه تشنج یا صرع کنترل‌نشده دارند

·         کسانی که در ناحیه جمجمه ایمپلنت یا قطعه فلزی دارند (به‌جز موارد خاص که پزشک تأیید کند)

·         بیماران با علائم مانیا فعال یا اختلال دوقطبی کنترل‌نشده

·         افرادی که امکان حضور منظم در جلسات درمانی را ندارند یا همکاری لازم را انجام نمی‌دهند

جمع‌بندی؛ آیا rTMS می‌تواند جایگزین دارو در اسکیزوفرنی باشد؟

rTMS به تنهایی نمی‌تواند جایگزین کامل داروهای ضدروان‌پریشی شود، اما برای بیمارانی که داروها برایشان کافی نبوده یا عوارض شدیدی ایجاد کرده‌اند، یک گزینه ارزشمند است. مطالعات علمی نشان می‌دهند که rTMS می‌تواند به کاهش علائم منفی مانند بی‌انگیزگی و گوشه‌گیری و همچنین تا حدی توهمات مقاوم کمک کند.

با پیشرفت تکنولوژی و پروتکل‌های جدید، مثل iTBS یا rTMS هدایت‌شده (navigated rTMS)، اثربخشی و دقت درمان افزایش یافته و احتمالاً جایگاه آن در درمان اسکیزوفرنی تقویت خواهد شد. تصمیم درباره استفاده از rTMS همیشه باید با بررسی کامل شرایط فرد و تحت نظر روان‌پزشک یا نورولوژیست گرفته شود.